Volltextveröffentlichungen (7)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)

 
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Anspruch eines Krankenversicherers gegenüber einem Krankenhausbetreiber auf Erstattung der Vergütung einer Krankenhausbehandlung

• medcontroller.de
• ra.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (5)Neu Zitiert selbst (25)

• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 2/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung …

  Auszug aus SG Düsseldorf, 27.01.2015 - S 11 KR 1238/11

  Rechtsgrundlage für den Zahlungsanspruch, den die Klägerin zulässig im Wege der Leistungsklage i.S.d. § 54 Abs. 5 SGG geltend macht (vgl. BSG, Urteil vom 01.07.2014, B 1 KR 2/13 R m.w.N.), ist der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch (vgl. z.B. BSGE 109, 236).

  Das BSG hat in seiner Entscheidung vom 01.07.2014, B 1 KR 2/13 R, entschieden, dass allein der bloße Zeitablauf kein die Verwirkung begründendes Verhalten darstelle.

  Die sinngemäße Anwendung des § 15 Abs. 1 Satz 3 Sicherstellungsvertrag entspricht ständiger Rechtsprechung (vgl. BSG, Urteil vom 01.07.2014, B 1 KR 2/13 R).

• BSG, 30.11.1978 - 12 RK 6/76

  Verwirkung eines Rechts - Besondere Umstände - Verwirkungsverhalten - …

  Auszug aus SG Düsseldorf, 27.01.2015 - S 11 KR 1238/11

  Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr;… vgl BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 37;… BSGE 109, 22 = SozR 4-2400 § 7 Nr. 14, RdNr 36;… BSG SozR 4-2400 § 24 Nr. 5 RdNr 31;… BSG SozR 4-2600 § 243 Nr. 4 RdNr 36;… BSG SozR 4-4200 § 37 Nr. 1 RdNr 17;… BSG SozR 3-2400 § 4 Nr. 5 S 13; BSG Urteil vom 30.7.1997 - 5 RJ 64/95 - Juris RdNr 27;… BSGE 80, 41, 43 = SozR 3-2200 § 1303 Nr. 6 S 17 f; BSG Urteil vom 1.4.1993 - 1 RK 16/92 - FEVS 44, 478, 483 = Juris RdNr 23;… BSG SozR 2200 § 520 Nr. 3 S 7; BSG Urteil vom 29.7.1982 - 10 RAr 11/81 - Juris RdNr 15; BSGE 47, 194, 196 = SozR 2200 § 1399 Nr. 11 S 15; BSG Urteil vom 25.1.1972 - 9 RV 238/71 - Juris RdNr 17; vgl auch Hauck, Vertrauensschutz in der Rechtsprechung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit, in Brand/Lembke (Hrsg), Der CGZP-Beschluss des Bundesarbeitsgerichts, 2012, S 147 ff, 167 f).

  Nichtstun, also Unterlassen, kann ein schutzwürdiges Vertrauen in Ausnahmefällen allenfalls dann begründen und zur Verwirkung des Rechts führen, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten darf (vgl BSG Urteil vom 19.6.1980 - 7 RAr 14/79 - USK 80292 S 1312 = Juris RdNr 32; BSGE 47, 194, 197 f = SozR 2200 § 1399 Nr. 11 S 17;… BSGE 45, 38, 48 = SozR 4100 § 40 Nr. 17 S 55).

• BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 25/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung einer intensivmedizinischen …

  Auszug aus SG Düsseldorf, 27.01.2015 - S 11 KR 1238/11

  Die Kammer verkennt dabei nicht, dass - anders als im vom Bundessozialgericht am 08.07.2013, B 3 KR 25/12 R, entschiedenen Fall, bei dem der auf der Intensivstation anwesende Arzt gleichzeitig auch noch eine andere Station zu betreuen hatte - der bei der Beklagten tätige diensthabende Arzt neben seiner eigentlichen Aufgabe auf der Intensivstation ausschließlich zu notfallartigen Behandlungen im Krankenhaus beigezogen wird.

  Denn wie das Bundessozialgericht in seiner Entscheidung vom 18.07.2013, B 3 KR 25/12 R, Rdn. 21, festgestellt hat, ist die Frage, ob in einem Krankenhaus die ständige ärztliche Anwesenheit im oben dargestellten Sinne gewährleistet ist, als strukturelle Abrechnungsvoraussetzung des Kodes 8-980 unabhängig vom einzelnen Behandlungsfall aufgrund der allgemeinen Organisation und Dienststruktur des Krankenhaues zu beurteilen.

 
• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  Auszug aus SG Düsseldorf, 27.01.2015 - S 11 KR 1238/11

  Rechtsgrundlage für den Zahlungsanspruch, den die Klägerin zulässig im Wege der Leistungsklage i.S.d. § 54 Abs. 5 SGG geltend macht (vgl. BSG, Urteil vom 01.07.2014, B 1 KR 2/13 R m.w.N.), ist der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch (vgl. z.B. BSGE 109, 236).

  Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und - wie hier - iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist (…stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13;… SozR 4-2500 § 109 Nr. 27 RdNr 9).

• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …

  Auszug aus SG Düsseldorf, 27.01.2015 - S 11 KR 1238/11

  Es findet nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung (…vgl BSG Urteil vom 12.11.2013 - B 1 KR 56/12 R - Juris RdNr 15, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 264 Nr. 4 vorgesehen; BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 37 mwN), etwa wenn eine Nachforderung eines Krankenhauses nach vorbehaltlos erteilter Schlussrechnung außerhalb des laufenden Haushaltsjahres der Krankenkasse erfolgt (…BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 27).

  Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr; vgl BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 37;… BSGE 109, 22 = SozR 4-2400 § 7 Nr. 14, RdNr 36;… BSG SozR 4-2400 § 24 Nr. 5 RdNr 31;… BSG SozR 4-2600 § 243 Nr. 4 RdNr 36;… BSG SozR 4-4200 § 37 Nr. 1 RdNr 17;… BSG SozR 3-2400 § 4 Nr. 5 S 13; BSG Urteil vom 30.7.1997 - 5 RJ 64/95 - Juris RdNr 27;… BSGE 80, 41, 43 = SozR 3-2200 § 1303 Nr. 6 S 17 f; BSG Urteil vom 1.4.1993 - 1 RK 16/92 - FEVS 44, 478, 483 = Juris RdNr 23;… BSG SozR 2200 § 520 Nr. 3 S 7; BSG Urteil vom 29.7.1982 - 10 RAr 11/81 - Juris RdNr 15;… BSGE 47, 194, 196 = SozR 2200 § 1399 Nr. 11 S 15; BSG Urteil vom 25.1.1972 - 9 RV 238/71 - Juris RdNr 17; vgl auch Hauck, Vertrauensschutz in der Rechtsprechung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit, in Brand/Lembke (Hrsg), Der CGZP-Beschluss des Bundesarbeitsgerichts, 2012, S 147 ff, 167 f).

• BGH, 17.11.2010 - XII ZR 124/09

  Geschäftraummiete: Abrechnungsfrist für Nebenkosten

  Auszug aus SG Düsseldorf, 27.01.2015 - S 11 KR 1238/11

  Hierdurch unterscheidet sich die Verwirkung von der Verjährung (…s ferner ergänzend zu den bereits oben genannten Entscheidungen BSGE 51, 260, 262 = SozR 2200 § 730 Nr. 2 S 4; BSG Urteil vom 30.10.1969 - 8 RV 53/68 - USK 6983 S 345 = Juris RdNr 23;… BSGE 38, 187, 194 = SozR 2200 § 664 Nr. 1 S 9;… BSGE 34, 211, 214 = SozR Nr. 14 zu § 242 BGB; BSGE 7, 199, 200 f; vgl auch BGH NJW 2011, 445, 446).
• BSG, 06.10.1977 - 7 RAr 55/76

  Zur Zulässigkeit eines Rückforderungsvorbehaltes bei der Bewilligung von …

  Auszug aus SG Düsseldorf, 27.01.2015 - S 11 KR 1238/11

  Nichtstun, also Unterlassen, kann ein schutzwürdiges Vertrauen in Ausnahmefällen allenfalls dann begründen und zur Verwirkung des Rechts führen, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten darf (vgl BSG Urteil vom 19.6.1980 - 7 RAr 14/79 - USK 80292 S 1312 = Juris RdNr 32;… BSGE 47, 194, 197 f = SozR 2200 § 1399 Nr. 11 S 17; BSGE 45, 38, 48 = SozR 4100 § 40 Nr. 17 S 55).
• BSG, 31.03.1981 - 2 RU 101/79

  Unfallversicherungsträger - Allgemeinverfügung - Grundlage eines …

  Auszug aus SG Düsseldorf, 27.01.2015 - S 11 KR 1238/11

  Hierdurch unterscheidet sich die Verwirkung von der Verjährung (s ferner ergänzend zu den bereits oben genannten Entscheidungen BSGE 51, 260, 262 = SozR 2200 § 730 Nr. 2 S 4; BSG Urteil vom 30.10.1969 - 8 RV 53/68 - USK 6983 S 345 = Juris RdNr 23;… BSGE 38, 187, 194 = SozR 2200 § 664 Nr. 1 S 9;… BSGE 34, 211, 214 = SozR Nr. 14 zu § 242 BGB; BSGE 7, 199, 200 f; vgl auch BGH NJW 2011, 445, 446).
• BSG, 29.06.1972 - 2 RU 62/70

  Anfechtung eines Verwaltungsakt - Recht auf Anfechtung - Verwirkung - Zeitablauf …

  Auszug aus SG Düsseldorf, 27.01.2015 - S 11 KR 1238/11

  Hierdurch unterscheidet sich die Verwirkung von der Verjährung (…s ferner ergänzend zu den bereits oben genannten Entscheidungen BSGE 51, 260, 262 = SozR 2200 § 730 Nr. 2 S 4; BSG Urteil vom 30.10.1969 - 8 RV 53/68 - USK 6983 S 345 = Juris RdNr 23;… BSGE 38, 187, 194 = SozR 2200 § 664 Nr. 1 S 9; BSGE 34, 211, 214 = SozR Nr. 14 zu § 242 BGB; BSGE 7, 199, 200 f; vgl auch BGH NJW 2011, 445, 446).
• BSG, 20.05.1958 - 2 RU 285/56

  Entschädigung für die Folgen eines Unfalls aus der gesetzlichen …

  Auszug aus SG Düsseldorf, 27.01.2015 - S 11 KR 1238/11

  Hierdurch unterscheidet sich die Verwirkung von der Verjährung (…s ferner ergänzend zu den bereits oben genannten Entscheidungen BSGE 51, 260, 262 = SozR 2200 § 730 Nr. 2 S 4; BSG Urteil vom 30.10.1969 - 8 RV 53/68 - USK 6983 S 345 = Juris RdNr 23;… BSGE 38, 187, 194 = SozR 2200 § 664 Nr. 1 S 9;… BSGE 34, 211, 214 = SozR Nr. 14 zu § 242 BGB; BSGE 7, 199, 200 f; vgl auch BGH NJW 2011, 445, 446).
• BSG, 30.10.1974 - 2 RU 42/73

  Unternehmerverzeichnis - Eintragung - Unrichtigkeit von Anfang an - Unrichtigkeit
• BSG, 19.06.1980 - 7 RAr 14/79
• BSG, 30.10.1969 - 8 RV 53/68
• BSG, 28.10.2009 - B 14 AS 56/08 R

  Grundsicherung für Arbeitsuchende - Antragserfordernis - verspätete Abgabe des …
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …
• BSG, 27.07.2011 - B 12 R 16/09 R

  Sozialversicherungspflicht - Fahrlehrerausbildung - Geltung der Grundsätze einer …
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

  Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …
• BSG, 29.01.1997 - 5 RJ 52/94

  Verjährung des Anspruchs auf Erstattung zu Recht entrichteter Beiträge zur …
• BSG, 12.11.2013 - B 1 KR 56/12 R

  Gesetzliche Krankenversicherung - Anspruch der Krankenkasse auf Aufwendungsersatz …
• BSG, 10.08.1999 - B 2 U 30/98 R

  Unfallversicherungsschutz - Entsendung - Ausstrahlung - Auslandsbeschäftigung - …
• BSG, 01.04.1993 - 1 RK 16/92

  Streit zwischen Leistungsträgern über die Tragung von Kosten eine …
• BSG, 30.07.1997 - 5 RJ 64/95

  Altersruhegeld - Altersrente - Lebensjahr - Einrede - Verjährung - Rentenantrag - …
• SG Düsseldorf, 10.11.2014 - S 9 KR 1240/11

  Anspruch einer Krankenversicherung gegenüber einem Krankenhausbetreiber auf …
• BSG, 29.07.1982 - 10 RAr 11/81
• BSG, 25.01.1972 - 9 RV 238/71

• SG Duisburg, 17.06.2020 - S 60 KR 566/19
  Denn es handele sich nicht um eine medizinische Sachfrage des konkreten Einzelfalles, zu deren Klärung der MDK eingeschalten werden müsse, sondern um eine solche die aufgrund der allgemeinen Organisation und Dienststruktur des Krankenhauses zu beurteilen sei (so SG Düsseldorf, Urt. v. 27.01.2015 - S 11 KR 1238/11 -, Rn. 25, juris, bestätigt durch LSG NRW, Urt. v. 08.12.2016 - L 5 KR 11/15 - und BSG, Urt. v. 16.11.2017 - B 1 KR 11/17 B -, juris;… vgl. auch LSG, Urt. v. 10.07.2019 - L 10 KR 538/15 -).
• SG Düsseldorf, 02.07.2018 - S 47 KR 1598/13

  Rückzahlung bei intensivmedizinischer Komplexbehandlung

  Auch dem in einem Parallelverfahren ergangenen Urteil des SG Düsseldorf vom 27.01.2015, Az.: S 11 KR 1238/11, sei nicht zu folgen.

  Vielmehr ist dieser während der Nacht- und Wochenendschichten planmäßig für alle notfallartigen Situationen im Krankenhaus, welche des Einsatzes eines Anästhesisten bedürfen, eingesetzt und nimmt damit neben der Aufgabe der Betreuung der Intensivstation weitere Aufgaben, welche seine Anwesenheit ausschließen, wahr (vgl. SG Düsseldorf, Urteil vom 27.01.2015, Az.: S 11 KR 1238/11, Juris, Rn. 22).

• SG Duisburg, 14.12.2020 - S 60 KR 2374/19
  Denn es handele sich nicht um eine medizinische Sachfrage des konkreten Einzelfalles, zu deren Klärung der MDK eingeschalten werden müsse, sondern um eine solche die aufgrund der allgemeinen Organisation und Dienststruktur des Krankenhauses zu beurteilen sei (so SG Düsseldorf, Urt. v. 27.01.2015 - S 11 KR 1238/11 -, Rn. 25, juris, bestätigt durch LSG NRW, Urt. v. 08.12.2016 - L 5 KR 11/15 - und BSG, Urt. v. 16.11.2017 - B 1 KR 11/17 B -, juris;… vgl. auch LSG, Urt. v. 10.07.2019 - L 10 KR 538/15 -).
• SG Aachen, 04.08.2015 - S 13 KR 384/14

  Erstattung der Vergütung für stationäre Behandlungen von gesetzlich …

  Die Klägerin beruft sich für ihre Auffassung auf die gutachtliche Stellungnahme des MDK vom 05.10.2010, das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 18.07.2013 (B 3 KR 25/12 R) sowie zwei Urteile des Sozialgerichts (SG) Düsseldorf vom 10.11.2014 (S 9 KR 1240/11) und vom 27.01.2015 (S 11 KR 1238/11).

  Das Urteil des Bundessozialgerichts vom 18.07.2013 (B 3 KR 25/12 R) und die beiden Urteile des Sozialgericht Düsseldorf vom 10.11.2014 (S 9 KR 1240/11) und vom 27.01.2015 (S 11 KR 1238/11), auf die sich die Klägerin für ihre entgegenstehende Auffassung beruft, betreffen andere Krankenhäuser und andere Intensivstationsstrukturen und sind auf die konkrete Situation im Krankenhaus des Beklagten in den hier allein streitigen Behandlungsfällen aus den Jahren 2010 und 2011 nicht übertragbar.

• SG Duisburg, 04.05.2020 - S 60 KR 2844/18
  Denn es handele sich nicht um eine medizinische Sachfrage des konkreten Einzelfalles, zu deren Klärung der MDK eingeschalten werden müsse, sondern um eine solche die aufgrund der allgemeinen Organisation und Dienststruktur des Krankenhauses zu beurteilen sei (so auch SG Düsseldorf, Urt. v. 27.01.2015 - S 11 KR 1238/11 -, Rn. 25, juris).